Aborto habitual

¿Qué es el aborto habitual?

Se define aborto habitual a la interrupción de al menos tres embarazos consecutivos o no consecutivos. Se presenta aproximadamente en el 0,4% de todos los embarazos y crea ansiedad en los padres junto con la incertidumbre de un diagnóstico y pronóstico con respecto a futuros embarazos. Por esta razón es fundamental un buen apoyo emocional y consejo profesional con respecto a probables riesgos.
La pérdida precoz del embarazo es la complicación más frecuente de la gestación. Hay investigaciones que indican que de 100 embarazos que comienzan, se interrumpen hasta un 50% en los estadios más precoces, inclusive antes de que la mujer se entere de estar embarazada.
Cuando una pareja ha tenido una interrupción de un embarazo, los riesgos de que el episodio pueda repetirse son bajas, pero cuando se han interrumpido dos embarazos, la posibilidad de un embarazo exitoso es del 75% (siempre y cuando no se realicen estudios y tratamientos para evitar la interrupción). Con antecedentes de tres abortos espontáneos, la posibilidad de un embarazo exitoso baja al 67%.

¿Por qué se produce?

Muchas veces es imposible con las técnicas actuales, llegar a un diagnóstico exacto del porqué de la interrupción, y la eficacia de tratamientos empíricos es cuestionable. Lo que más puede ofrecer el profesional es apoyo emocional y consejo acerca de futuros embarazos. Sin embargo deben realizarse estudios para descartar las causas más frecuentes de interrupciones. Las causas de aborto habitual pueden ser por factores de implantación, genéticos, autoinmunes, endocrinos, infecciosos y defectos anatómicos.

Factores de implantación

La implantación es un proceso complejo que involucra muchas interrelaciones entre células maternas y embrionales. Intervienen sustancias llamadas citoquinas que evitan que la madre desconozca al embrión como un cuerpo extraño o agente patógeno e intente destruirlo a través de su sistema de defensa natural. Un defecto en las citoquinas puede llevar a un fracaso en la implantación. El mecanismo exacto de la implantación sigue representando una incógnita para la medicina.

Factores genéticos

Del 50% al 60% de las interrupciones de embarazos en el primer trimestre presentan defectos genéticos. La más común es la trisomía (un cromosoma extra). Las alteraciones cromosómicas tienen muchas veces relación con la edad materna, aumentándose el riesgo a partir de los 35 años. Otras veces es accidental y no tiene relación con la edad ni con antecedentes familiares. Existen en la actualidad métodos de diagnóstico que pueden detectar estas anomalías o indicar un riesgo aumentado de presentación. A continuación explicaremos cada uno de estos estudios.

NT Plus 11-14

Este estudio que indica mayor riesgo o no de anomalías en el embrión se realiza en base a la determinación en sangre materna de ciertas proteínas y hormonas en asociación con una ecografía que valora la normalidad en el embrión. Se realiza entre la semana 11 a 14 del embarazo y no tiene riesgos con respecto a la evolución del mismo.

Amniocentesis y biopsia coriónica

Los métodos que diagnostican normalidad cromosómica se realizan con técnicas invasivas, es decir mediante punción y extracción de células de las vellosidades coriónicas o líquido amniótico. Se realizan entre las semanas 11 a 16 y tienen riesgo de complicar al embarazo con hemorragia y en muy pocos casos se asocian con interrupciones de embarazo en un 0,5%. Existen casos muy raros de padre o madre portador de alteraciones genéticas que siempre se asocian con abortos. En la actualidad no existen tratamientos para ello y la única solución sería, según el caso, la donación del óvulo, el espermatozoide, el embrión o la adopción.

Factores autoinmunes

Las enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, se asocian con aumento en el riesgo de aborto, generalmente con relación a anticuerpos (proteínas de la sangre encargadas de nuestra inmunidad). Los anticuerpos más frecuentemente encontrados son los antifosfolipídicos, que incluye a tres variantes:

1. Anticoagulante lúpico

2. Anticardiolipinas

3. VDRL falso positivo

La presencia de alguno de estos anticuerpos se asocia con complicaciones del embarazo como aborto, trombosis arterial y venosa (formación de coágulos en la sangre), trombocitopenia autoinmune (disminución de las plaquetas, sustancias que intervienen en el mecanismo de coagulación de la sangre), y anemia hemolítica autoinmune (anemia por destrucción de los propios glóbulos rojos). Cuando se detectan estos anticuerpos, se realiza un tratamiento en base a aspirina, corticoides, y anticoagulantes del tipo de la heparina, logrando de esta manera un éxito de embarazos de hasta el 70% de los casos. La presencia de anticuerpos antifosfolipídicos también se ha encontrado en mujeres que nunca han tenido problemas con sus embarazos sin recibir ningún tipo de tratamiento.

Factores endocrinos

Las alteraciones endocrinas se asocian con pérdida de embarazos. Los más frecuentes son los que enumeramos a continuación.

Diabetes Mellitus

Las mujeres con diabetes insulino dependientes tienen una tasa de 2 a 3 veces superior de interrupciones de embarazos, especialmente en los casos de mal control de su enfermedad. Debería realizarse una curva de tolerancia a la glucosa a toda mujer que haya tenido tres o más abortos espontáneos. Más información.

Enfermedades tiroideas

Especialmente el hipotiroidismo está relacionado con interrupción de embarazos. Deben realizarse estudios de las hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos en las mujeres con más de tres abortos espontáneos.

Insuficiencia en la fase lútea

También llamada fase lútea inadecuada, se produce por alguna alteración a nivel del ovario que no permite la producción necesaria de progesterona, hormona encargada de preparar al endometrio (capa interna del útero) para permitir la anidación del óvulo fecundado y además nutrirlo en los primeros tiempos de la gestación. Se lo diagnostica mediante estudios de laboratorio en sangre de los niveles hormonales, medición mediante ecografía del grosor endometrial, control de la curva de temperatura basal o biopsia de endometrio. Se trata esta alteración con progesterona inyectable o en tabletas, asociado con citrato de clomifeno y gonadotrofina coriónica humana. Con tratamiento se logran éxitos en el 80 % de los casos.

Síndrome de ovario poliquístico

También llamada polquistosis ovárica es una enfermedad caracterizada por la presencia de quistes en el ovario, falta de menstruaciones o ciclos menstruales muy largos asociados con excesivo vello (hirsutismo) y a veces obesidad. El diagnóstico se realiza en base al interrogatorio, ecografía ginecológica y estudios de ovulación. Se trata con medicamentos como el citrato de clomifeno, hormona menopáusica humana y actualmente con nuevas drogas como la hormona liberadora de gonadotrofinas.

Factores infecciosos

Se conocen varias infecciones que pueden estar asociadas con la interrupción del embarazo. No se los suele asociar con abortos habituales, solamente con abortos esporádicos. El mecanismo de interrupción sería a través de la infección endometrial (capa interna uterina), que interferiría con la implantación, podría ser también causa de infección fetal o del líquido amniótico. Las relacionadas con abortos espontáneos son la brucelosis, la listeriosis, micoplasma, ureaplasma, chlamydia, sífilis, primoinfección por herpes genital, citomegalovirus, toxoplasmosis y malaria. Las mujeres HIV asintomáticas no tienen riesgo de aborto aumentado, sin embargo las HIV sintomáticas (SIDA), presentan mayor incidencia de interrupciones debido a las infecciones concomitantes. Todas estas infecciones deben estudiarse mediante estudios en sangre y/o cultivos de secreciones del útero o cuello uterino. Realizado el diagnóstico y efectuado un tratamiento correcto, los éxitos posteriores son iguales a los de cualquier mujer que desee embarazarse.

Factores anatómicos uterinos

Las mujeres con anomalías en la forma del útero tienen mayor incidencia de abortos espontáneos.

Útero unicorne

Los más frecuentes son alteraciones congénitas como el útero unicorne, caracterizado por tener sólo la mitad de útero y una sola trompa de Falopio. Se asocian a abortos o partos prematuros, ya que no pueden retener al embarazo hasta el término normal. Se propone realizar un cerclaje uterino en estos casos, pero su resultado final es muy controvertido.

Útero bicorne

En el útero bicorne o bidelfo, existe un tabique que separa la cavidad uterina en dos mitades iguales. Está asociado con incompetencia ístmico-cervical (imposibilidad de retener el embarazo hasta el término), por lo que debe realizarse un cerclaje uterino como tratamiento preventivo. Esta alteración puede tratarse fuera del embarazo mediante histeroscopía para extirpar el tabique uterino.

Síndrome de Asherman

Las sinequias uterinas (síndrome de Asherman), se caracteriza por adhesión de las paredes de la cavidad del útero posteriores a un raspado uterino postaborto o postparto. Va asociada a menstruaciones muy escasas o falta de menstruación. Se los trata mediante histeroscopía y la recuperación es prácticamente del 100% de los casos.

Fibromas uterinos

Los fibromas o miomas uterinos, pueden diagnosticarse durante el embarazo y tienen la característica de crecer mucho en el transcurso de la gestación. Pueden asociarse con abortos o partos prematuros y se cree que el mecanismo se debe a alteraciones en la irrigación sanguínea de la placenta, lo que causaría estas complicaciones. Los miomas submucosos y Nascens pueden tratarse fuera del embarazo mediante cirugía histeroscópica.

Factores psicológicos

La angustia es una reacción común frente al aborto. También puede experimentarse shock, negación, ansiedad, bronca, culpa o depresión. La duración de esa angustia dependerá de la relación de esa madre con el feto. Para una mujer que ha pasado por la experiencia de varios abortos espontáneos, el estrés emocional se ve acumulado, con mayor angustia, depresión, infelicidad y una sensación de pérdida de control sobre sus opciones reproductivas. El consejo profesional es uno de los pilares del tratamiento de estas mujeres, que también hará que se mantenga un buen lazo de confianza con el equipo médico que la trata. Hay investigaciones que demuestran que un control semanal psicológico y ecográfico, asociado a tratamiento médico, logra un 85% de éxito de embarazos en las mujeres con antecedentes de aborto habitual. Todas las parejas deberían estar informadas de la posibilidad de una pérdida, incluso antes de embarazarse. Es esencial enfatizar que la pareja no es responsable de la pérdida y esta afirmación debe repetirse en cada visita.

Conclusión

La actitud médica compasiva es esencial en las parejas con antecedentes de abortos. La confianza en el médico se entabla mediante un diálogo fluido y saber escuchar la propia interpretación e las parejas respecto a sus pérdidas. Siempre se debe explicar que aunque no se encuentre ninguna causa a la interrupción, el 60% de las parejas logran el embarazo sin tratamientos especiales. Si se logra disminuir el miedo, la frustración y el estrés, las funciones inmunológicas y reproductivas mejorarán y mayores serán las chances de lograr un embarazo exitoso.