La trombofilia es una condición médica por la cual, la persona que la padece aumenta el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos (trombosis) por anormalidades en su sistema de coagulación.
Existe una variedad de situaciones congénitas o adquiridas que pueden provocar este aumento de riesgo.
Lo que hay que preguntarse es: cuáles de estas situaciones tienen verdadera relación con riesgos durante el embarazo (o pérdida del mismo), y más aún: ¿existe relación entre trombofilia e infertilidad?
La trombofilia ha aparecido como uno de los temas más mencionados en los consultorios médicos especializados en fertilidad, fundamentalmente porque a menudo circulan datos erróneos, lo cual no hace más que confundir al paciente y/o generarle falsas expectativas en relación al tipo de tratamiento que debe seguir para concebir.
Aborto recurrente como resultado de la trombofilia
En términos sencillos, el aborto recurrente es la pérdida de 2 ó más embarazos, condición que merece un exhaustivo estudio. Con la honrosa excepción del síndrome antifosfolipídico (SAF) —que significa la positividad de los análisis específicos en 2 (dos) ocasiones separadas al menos por 12 semanas uno del otro—, no se han demostrado inequívocamente que las trombofilias hereditarias sean causantes de aborto recurrente.
De hecho, un estudio de mutación de genes (MTHFR y PAI) —excusa muy común para administrar la heparina—, no es recomendable en estos casos ya que el 50% de la población tiene algún tipo de estas mutaciones (son de hecho variantes normales), y los resultados no serían de utilidad, ya que no está demostrado que dar heparina beneficie a estos pacientes.
Entonces, ¿por qué se recomienda realizar un estudio que arroja solo resultados relativos?.
Los peligros del síndrome antifosfolipídico (SAF)
Los estudios científicos han demostrado que el mencionado síndrome antifosfolipídico (SAF) sería causante de 5 a 20% de los abortos recurrentes. La pérdida del embarazo se daría como resultado de la formación de coágulos en el lecho placentario, y de una alteración inmunológica en la interacción embrión/endometrio.
Por eso es muy importante realizar un correcto diagnóstico para poder combatir el problema de la manera correcta, y no apurar terapéuticas no probadas.
Debemos saber, incluso, que el suministrar anticoagulantes como la heparina no está exento de riesgos hemorrágicos. El SAF puede causar también otras consecuencias mucho más graves, como muerte fetal tardía, preeclampsia y parto prematuro.
¿Cuándo es momento de un análisis?
Salvo casos muy excepcionales, una sola pérdida de embarazo no justifica el estudio para trombofilias. El verdadero SAF sí debe tratarse con heparina y aspirina para prevenir complicaciones, pero es fundamental tener la certeza absoluta sobre su correcto diagnóstico.
Un meta análisis (análisis de muchos estudios publicados en torno a un tema específico) de noviembre de 2016 concluyó que el uso de heparina no parecería ofrecer ningún beneficio para los trastornos relacionados a coagulación patológica en el lecho placentario.
La relación de las presuntas trombofilias con infertilidad es un hilo mucho más tenue aún. Si bien algunos estudios parecieran encontrar cierta relación entre algunas trombofilias y la falla recurrente de implantación (transferencias de 4 blastocistos u 8 embriones de buena calidad sin lograr embarazo), no existe a la fecha ningún elemento que concluya que alguna trombofilia sea causante de falla repetida de implantación, ya que los estudios con mayor número de pacientes y con diseño experimental adecuado no hallaron tal supuesto beneficio.
¿Por qué entonces la trombofilia ha ganado tanta prensa actualmente?
Aclaremos en primer lugar que éste es más un fenómeno regional —y más bien “de moda” en Argentina— que una situación mundial; en otras palabras, en nuestro país se habla mucho más de “trombofilia” que en otros países del mundo. Cabe preguntarse entonces: ¿Argentina es un lugar donde la trombofilia es más frecuente? La realidad indica que no es así.
El extremo de la “psicosis” de la trombofilia se vivió este año, cuando se buscó aprobar una “Ley de Trombofilias”, la cual fue correctamente vetada. Si tal proyecto se aprobaba, llevaría a un innecesario desvío de fondos y numerosos estudios sin sentido.
Entonces, ¿por qué esta “fiebre” de trombofilia? Puede haber muchas respuestas para esta pregunta. Una de ellas puede tener con la prensa que ha se ha instaurado en torno a este tema. Muchas celebridades publican en sus redes sociales esperados embarazos que “aparentemente” se lograron gracias a la heparina. La realidad indica que la inmensa mayoría de los embarazos en mayores de 40 años con tratamientos son por donación de ovocitos (y por eso funcionan), pero por privacidad se omite este hecho, y este es el verdadero responsable de que el tratamiento funcionó; no la heparina, a la que se le da un erróneo protagonismo.
Si podemos crear una sensación de inseguridad en la población que provoque que muchas mujeres pidan estudios de trombofilias y, por ende, muchas de ellas reciban heparina, esto sería un muy buen negocio (sarcásticamente hablando). Existen grupos “pro-heparina” que encontrarán cualquier justificativo para incorporar esta medicación en los procedimientos de fertilidad; el tratamiento con heparina cuesta poco más de $95.000 por embarazo a término. En otras palabras, su suministro se trata de un muy buen negocio para quien lo provee. Es responsabilidad de los médicos estar actualizados y educar a la población y sus pacientes acerca de la mejor terapéutica para cada caso.
Al margen de toda conjetura sobre la indicación interesada de este medicamento, también es cierto que la falla repetida de implantación es a menudo frustrante, ya que el profesional no siempre puede encontrar la verdadera razón que está impidiendo la gestación. Esto, sumado a la presión que a menudo recibe por parte de sus pacientes, lo hace buscar otras posibles explicaciones que no siempre “explican” el problema y allí es donde se cae en la indicación de heparina, como supuesto método de ayuda pro embarazo; una ayuda poco eficaz y muy cara, por cierto.
Debemos hacernos algunas preguntas…
Cabe preguntarse: ¿Si los ciclos de FIV anteriores no funcionaron y el actual en el que recibió la heparina sí lo hizo; es por la heparina en sí, o porque en realidad ahora se transfirieron mejores embriones y el éxito se lo atribuí a la heparina (de la cual no tengo evidencia que realmente funcione en estos casos)?
Debemos saber, sobre este punto, que la inmensa mayoría de los embriones que no implantan y se abortan en forma temprana son genéticamente anormales (más del 80% de los abortos espontáneos antes de las 8 semanas son anormales genéticamente). El screening genético preimplantacional (PGS) está explicando muchos de estos casos que antes no podíamos explicar. Si en el ciclo actual se transfirió el embrión que es normal, entonces estaremos frente a un procedimiento exitoso al margen de cualquier droga utilizada.
En síntesis, la heparina no es una solución mágica a los problemas de concepción. También debemos saber que la trombofilia no es siempre la causa de los problemas de concepción, y que en realidad muchas veces está sobrediagnosticada, ante la presión de la falta de resultados (“y… alguna respuesta le tengo que dar”; es más útil decir que no siempre se tienen respuestas para todo). Lo importante es que, como mencionamos antes, la pareja pueda asesorarse bien para caer en manos expertas, profesionales, que se interesen por su caso a fondo, que realicen un diagnóstico adecuado y que, gracias a éste, les suministre un tratamiento y contención adecuados que reduzca los tiempos de espera y minimice la frustración.
Dr. Fernando Beltramone
Especialista en Medicina Reproductiva
www.drbeltramone.com.ar
Buen día a todos. Soy el Dr Beltramone y trataré de clarificar conceptos derivados de la nota que oportunamente se publicó.
En primer lugar, esta nota no es una opinión personal, sino un resumen de la evidencia científica que existe en todo el mundo.
Actualmente, se aplica la “medicina basada en la evidencia”. Esto significa que para que un profesional indique determinado tratamiento, debe haber evidencia científica de peso que lo justifique. Es por eso, que cuando uno habla de “mi experiencia”, es infinitamente más pequeña que cualquier trabajo multicéntrico con miles de pacientes que hacen mucho más objetiva la evidencia mostrada.
Aquellas pacientes que han referido que tienen diagnóstico certificado de SAF (Sindrome Antifosfolípido), es obvio que deben tratarse con heparina, como la nota también lo dice.
La evidencia hacia los otros tipos de trombofilia (MTHFR, deficiencia de antitrombina III, mutación del PAI, etc) es mucho menos concluyente (insisto, esto no es opinión personal. Es la evidencia de lo que se ha investigado en el mundo hasta ahora).
Nuestra responsabilidad como profesionales es difundir la evidencia REAL aunque esto a veces incomoda. Y la realidad es que a esto lo he hablado profunda y largamente con profesionales de Europa y Estados Unidos, y la realidad es MUY distinta a la de nuestro país. No porque aquí haya más trombofilias, sino por un sobrediagóstico (se tratan alteraciones de la coagulación que hoy se aceptan como variantes de lo normal; un ejemplo, MTHFR heterocigota).
En la Argentina, la realidad es que la amplia proliferación de estudios sin justificación ha creado una suerte de sensación de que cualquier cosa puede pasar en cualquier momento, como una bomba a punto de estallar. Especialmente en el campo de la infertilidad. Cuando la paciente con infertilidad y sin pérdidas de embarazo previos o historia de trombosis se estudia para trombofilias, estamos realizando un estudio sin justificación y que induce una sensación de patología que a menudo no existe. Porque ningún estudio concluyente ha determinado que la trombofilia causa esterilidad, ni que impide que un embrión se implante.
Para aclarar: La verdadera trombofilia adquirida (SAF) DEBE ser tratada durante el embarazo.
Con las otras trombofilias hay resultados muy dispares y la evidencia actual apunta a que no se deberían tratar.
Por otro lado: Trombofilia significa enfermedad: para que lo haya, además de hallazgos de laboratorio debe haber antecedentes clínicos en la paciente que pueden ser dos: abortos a repetición, o trombosis venosa profunda. De lo contrario, es sólo un hallazgo de laboratorio.
Todo esto está claramente explicitado en la nota, que fue realizada con la finalidad de que se entienda el verdadero lugar que la trombofilia tiene en la medicina, e invito a leerla de nuevo.
La finalidad como médico es administrar a la paciente el mejor tratamiento para lograr el mejor resultado posible. No darle de todo para ver si funciona.
Y por último, en lo económico, si se estudia y trata a una mujer a quien se le halla una supuesta alteración de las trombofilias no clásicas, y más aún si no tiene clínica alguna (abortos previos o trombosis venosa), se está destinando un dinero que puede ser usado con justificación para muchas otras patologías, a veces más graves, o, por ejemplo, para tratar a una verdadera trombofilia con todo lo que necesite.
Espero poder aclarar las dudas. El espíritu de esto es aclarar y no agregar más confusión, y poder informar correctamente a las pacientes. Saludos cordiales
Me entristece mucho que Babysitio publique una nota con este nivel de sarcasmo y desinformación. Este buen hombre Fernando Beltramone hace una lectura parcial del tema. Encierra la trombofilia solo para casos de inseminación… Y habla despectivamente de las personas que padecemos este trastorno. “Psicosis” “moda” “fiebre” “aparentemente” esos paréntesis que subestiman a las personas y médicos que con estudios reales y abortos reales nos diasnostican trombofilia. Ofende mi inteligencia y mi sensibilidad.
Yo no me hice ninguna inseminación y perdí 2 embarazos (2 vidas) y con sus debidos estudios me diagnosticaron trombofilias entre ellas SAF y con heparina (y no por casualidad) pude tener a mi bebé.
Con un análisis previo todo esto se podía evitar.. y no es necesaria la sobremedicación.
En lugar de hablar de “negocio de la heparina” por qué no nos preguntamos por los intereses de las obras sociales que prefieren que se pierdan vidas antes que afrontar estos costosos tratamientos…
Me gustaría saber si Babysitio está de acuerdo con la mirada inexperta de este doctor.
Saludos
María Belén Granja